Công tác quản lý khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại cơ sở: Phát sinh nhiều bất cập

Trong đó, các trạm y tế xã, phường đã khám, chữa bệnh bằng BHYT cho hơn 114.637 lượt người, với chi phí hơn 6,3 tỷ đồng, chiếm 19,43% tổng chi phí. Có thể nói, việc khám, chữa bệnh bằng BHYT tại trạm y tế đã phần nào giảm tải cho các cơ sở y tế tuyến trên.

Tuy nhiên, hiện nay, công tác quản lý khám, chữa bệnh bằng BHYT tại các trạm y tế cũng đã và đang phát sinh nhiều bất cập, ảnh hưởng không nhỏ đến việc cân đối quỹ BHYT.

Ảnh tư liệu

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, tại các cơ sở khám, chữa bệnh, mỗi bàn khám tối đa không vượt quá 35 lượt người/ngày. Thế nhưng, tại nhiều trạm y tế, số lượt người khám mỗi ngày vượt khá cao. Đơn cử như: các trạm y tế xã Ea Pô và thị trấn Ea T’ling (Chư Jút), Quảng Tân (Tuy Đức), Nam Đà (Krông Nô), Đắk Nia (Gia Nghĩa)… đều có số lượt người khám mỗi ngày từ 100-190 lượt.

Qua giám sát thực tế tại một số trạm y tế có số lượt khám đông và chi phí cao thì tình trạng một thẻ BHYT sử dụng cho cả gia đình khi mắc bệnh xảy ra là khá phổ biến, trong khi việc kiểm tra đối chiếu thủ tục hành chính dường như bị bỏ qua.

Trao đổi về vấn đề này, theo ông Hoàng Nghĩa Kiên, Phó Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) thì nguyên nhân là do nhận thức của một bộ phận người dân về chính sách BHYT vẫn còn hạn chế. Một số người dân coi việc đi khám, chữa bệnh và lấy thuốc bằng BHYT như một chế độ ưu đãi được hưởng định kỳ hàng tháng. Do vậy, dù không mắc bệnh, nhưng nhiều trường hợp vẫn đi lĩnh thuốc theo định kỳ hàng tháng…

Mặt khác, việc phân cấp quản lý giữa bệnh viện và trung tâm y tế tuyến huyện còn chồng chéo. Cụ thể, cơ quan BHXH ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT với các trạm y tế tuyến xã thông qua bệnh viện tuyến huyện. Vì vậy, bệnh viện huyện là đơn vị trực tiếp cung ứng thuốc, vật tư y tế và quỹ khám, chữa bệnh cho các trạm.

Trong khi đó, hoạt động chuyên môn cũng như kiểm tra, kiểm soát công tác khám, chữa bệnh bằng BHYT tại các trạm lại do trung tâm y tế huyện quản lý. Điều này đã gây không ít khó khăn trong việc quản lý quỹ khám, chữa bệnh bằng BHYT. Ngoài ra, công tác giám định hồ sơ thanh toán BHYT cũng gặp không ít trở ngại.

Hiện nay, số lượng hồ sơ, bệnh án đề nghị thanh toán ngày càng nhiều và phức tạp, trong khi lực lượng giám định viên thiếu, không đủ để đáp ứng yêu cầu đặt ra. Trong thời gian cao điểm, mỗi giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu từ 200-300 hồ sơ/ ngày.

Cũng theo BHXH tỉnh, để khắc phục những bất cập, quản lý tốt việc khám, chữa bệnh bằng BHYT, nhất là tại tuyến xã, phường, ngành BHXH đang tập trung xây dựng nhiều giải pháp, trong đó việc kiểm soát chặt chẽ ngay từ đầu là điều cốt yếu.

Đặc biệt, việc kiểm soát phải được tiến hành từ nhiều phía: người đi khám, chữa bệnh; cơ sở khám, chữa bệnh và đơn vị thực hiện thanh quyết toán. Ngành cũng đang tăng cường công tác kiểm tra, giám định, giám sát việc thực hiện khám, chữa bệnh bằng BHYT, kết hợp với việc áp dụng các phần mềm giám định để phát hiện và xử lý kịp thời những sai sót.

Việc xây dựng lại kế hoạch tuyên truyền, vận động để người dân nhận thức đúng và đầy đủ về chính sách BHYT cũng sẽ được chú trọng hơn. Về phía ngành y tế, cùng với việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phục vụ bệnh nhân, thì cũng cần tăng cường chỉ đạo cơ sở khám, chữa bệnh theo dõi chi phí khám, chữa bệnh bằng BHYT, hạn chế tối đa việc lạm dụng quỹ BHYT.